Jetzt Mitgliedsantrag stellen

Ich beantrage, zum nächstmöglichen Zeitpunkt dem Verein „Arbeitskreis für Mikrobiologische Therapie e.V.“ beizutreten.
Der jährliche Vereinsbeitrag in Höhe von (bitte ankreuzen) wird jährlich durch den AMT e.V. von meinem Konto abgebucht.

120,00 Euro (100,- € Mitgliedsbeitrag zzgl. 20,- € für Mitgliedschaften in übergeordneten Verbänden)freiwillig höherer Beitrag

Meine genaue Praxis-Anschrift lautet:

Vorname*

Name*

Titel*

Facharztausbildung/Zusatzbezeichnung*

Strasse + Nr.*

Plz + Ort*

Telefon*

E-Mail-Adresse*

Webseite

Therapieschwerpunkte der Praxis

Unser Service für Sie:

Unser Verein soll den Patienten als Anlaufstelle dienen, um Näheres zur Mikrobiologischen Therapie und zu Therapeuten in seiner Nähe zu erfahren. Deshalb bieten wir Ihnen an, Sie in unsere Verzeichnisse aufzunehmen. Wir können für Sie auch einen Link zu Ihrer eigenen Homepage installieren, so dass Patienten sich über unsere Homepage direkt an Sie wenden können.

Füllen Sie dazu bitte untenstehende Fragen aus.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Adresse in ein Verzeichnis zur Empfehlung für die Überweisung von Patienten zur Durchführung der Mikrobiologischen Therapie aufgenommen wird und das unten genannte Daten auf der Homepage des Arbeitskreises für Mikrobiologische Therapie e.V. veröffentlicht werden.

janein

EINZUGSERMÄCHTIGUNG

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen wegen der anfallenden und noch offenen Rechnungen, die an meine Anschrift gesendet wurden, zu Lasten meines/unseres Konto einzuziehen.

Mit dem Versenden dieses Kontaktformulars habe ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich willige in die Verarbeitung meiner Daten zu oben von mir genanntem Zweck ein und nehme zur Kenntnis, dass ich diese Einwilligung jederzeit per Post oder E-Mail widerrufen kann.