Ich trete hiermit mit sofortiger Wirkung dem Verein „Arbeitskreis für Mikrobiologische Therapie e.V.“ bei. In Verbindung mit meinem Beitrag als Mitglied zum Verein „Arbeitskreis für Mikrobiologische Therapie e.V.“ erkläre ich, dass ich damit einverstanden bin, dass der jährliche Mitgliedsbeitrag von

120,00 Euro (100,- € Mitgliedsbeitrag zzgl. 20,- € für Mitgliedschaften in übergeordneten Verbänden)freiwillig höherer Betrag

Euro

jährlich durch den AMT e.V. von Ihrem Konto abgebucht wird.

Meine genaue Praxis-Anschrift lautet



Unser Service für Sie:

Unser Verein soll den Patienten als Anlaufstelle dienen, um Näheres zur Mikrobiologischen Therapie und zu Therapeuten in seiner Nähe zu erfahren. Deshalb bieten wir Ihnen an, Sie in unsere Verzeichnisse aufzunehmen. Wir können für Sie auch einen Link zu Ihrer eigenen Homepage installieren, so dass Patienten sich über unsere Homepage direkt an Sie wenden können.

Füllen Sie dazu bitte untenstehende Fragen aus.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Adresse in ein Verzeichnis zur Empfehlung für die Überweisung von Patienten zur Durchführung der Mikrobiologischen Therapie aufgenommen wird und das unten genannte Daten auf der Homepage des Arbeitskreises für Mikrobiologische Therapie e.V. veröffentlicht werden.

janein

EINZUGSERMÄCHTIGUNG

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Zahlungen wegen der anfallenden und noch offenen Rechnungen, die an meine Anschrift gesendet wurden, zu Lasten meines/unseres Konto einzuziehen.

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